Nach ausführlicher Information und Aufklärung über die Bedingungen einer ambulanten Psychotherapie wird zwischen der Ärztin Lisa Mannesmann und
Vor- und Nachname des*der Patient*in: ______________________________________________________________
geb. am: _______________________________________________________________________________________
Anschrift: ______________________________________________________________________________________
Telefonnummer: _________________________________________________________________________________
Email: _________________________________________________________________________________________
nachfolgend Patient*in genannt, die Durchführung einer psychotherapeutischen Behandlung vereinbart.
Diese Behandlungsvereinbarungen beziehen sich sowohl auf psychotherapeutische Sprechstunden, probatorische Sitzungen, Diagnostiktermine und reguläre Behandlungsstunden. Aus den Behandlungsvereinbarungen ergibt sich nicht automatisch die Möglichkeit oder der rechtliche Anspruch auf eine reguläre Behandlung. Das Honorar orientiert sich an der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte.
Der*die Patient*in erklärt hiermit ausdrücklich die Kosten der Behandlung in voller Höhe persönlich zu tragen. Die Honorarzahlung ist somit bis maximal vier Wochen nach Rechnungsstellung von dem*der Patient*in direkt zu begleichen. Das Honorar beträgt 110 Euro für 60 Minuten.
Zusätzlich vereinbaren Patient*in und die Ärztin Lisa Mannesmann folgendes:
Der*die Patient*in verpflichtet sich, bei Verhinderung einen vereinbarten Behandlungstermin spätestens 24 Werktag-Stunden vorher abzusagen. Erfolgt die Terminabsage nicht rechtzeitig, wird dem*der Patient*in das der Praxis zustehende Honorar in voller Höhe in Rechnung gestellt.
Wichtig: Bitte sagen Sie Termine immer per Mail ab, da ich so am besten gewährleistet kann, dass Ihre Nachricht auch wirklich ankommt.
Der* die Patient*in erklärt sich Einverstanden mit einer Rechnungsstellung per Mail als PDF.
Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz.
❑ Das Merkblatt zur ambulanten Psychotherapie und zum Datenschutz habe ich erhalten und gelesen.
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Ort, Datum
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Unterschrift Patient*in
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Unterschrift Ärztin Lisa Mannesmann